<b>：</b> 一、温病学说的发展与成熟

温病学说是中医在漫长的岁月里，沿着中医理论体系的发展与外感发热性、流行性疾病作斗争得来的中医学宝库中的瑰宝之一。

吴有性之后研究温病的学者逐渐增多，戴北山之《广瘟疫论》及喻嘉言、陈平伯之论温以及余师愚之论疫、周扬俊论温热暑疫等等。他们于温热的病因、症状、治疗等有一定认识，但在病机理论上仍未能统一。

温病学说发展至清代已盛行于大江南北，叶天士、薛生白、吴鞠通、王孟英是温病学派成熟阶段的杰出代表，故有人称他们为“温病四大家”。

明清时期的温病学家，多产生于以苏州为中心的江苏、浙江地区，主要与该地区当时经济、文化、科学的发达，以及河流密集、交通便利、人口流动大，温病流行频繁等因素有密切关系。正是由于这时期温病学家以及其他医家对温病的医疗实践和理论上的发展，使温病在理、法、方、药上自成体系，形成了比较系统而完整的温病学说，从而使温病学成为独立于伤寒的一门学科，它既补充伤寒学说的不足，又与伤寒学说互为羽翼，使中国医学对外感热病的理论、诊断与预防等，向着更加完善的方向继续发展。

清代温病学说的主要成就，可归纳为：

(一)确立了温病的辨证论治体系

1、叶天士创立卫气营血辨证。叶桂首先提出：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。肺主气属卫，心主血属营”，“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。”明确指出了温病的病因、病机、感邪途径、发病部位，同时把温病的整个病理过程，划分为卫、气、营、血四个不同阶段，以此作为辨证论治纲领，揭示了温病由卫到气，自营入血，由表入里，自浅入深发展变化的传变规律以及它们之间独特的表里、内外、先后、深浅及顺逆传变的内在联系，反映了临床证候的动态规律，确立了在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，入血就恐耗血动血，直须凉血散血的一系列治则，确立了温病各病变阶段相应的治疗大法，提出了“在表初用辛凉轻剂”、“或透风于势外，或渗湿于热下”，对邪气“始终在气分流连者”用战汗透邪的方法，对气病有不传血分，而邪留三焦用分消上下的方法。“救阴不在血，而在津与汗，通阳不在温，而在利小便”以及“务在先安未受邪之地”等独特见解，从而建立了温病的辨证论治体系，标志着温病学说至此已趋向成熟。叶天士在《临证指南医案》中有各种温病的大量启示，对后世温病学的发展作出巨大的贡献。

2、吴鞠通确立三焦辨证。吴鞠通广泛汲取《伤寒论》、《温疫论》、《临证指南医案》的成功经验，融汇贯通，根据叶天士所说“河间温热，须究三焦”，提出“温病自口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃，肺病逆传，则为心包。上焦病不治，则传中焦脾与胃也。中焦病不治，传下焦肝与肾也，始上焦，终下焦。”

三焦辨证并不排斥卫气营血辨证。卫气营血分辨表里，三焦辨证分辨上下，一横一纵，相互配合、补充，相得益彰，使温病的辨证更加准确与具体化，益趋完善与成熟，成为温病辨证论治体系的重要标志。直至今日，这两种辨证方法仍被广大医者结合运用于临床。

(二)提出了温病的独特诊断方法

在温病的诊断方面，清代医学家提出了许多独持的方法，总结了丰富的临证经验，不仅对温病辨证很有价值，对内伤杂病亦有不少贡献，丰富和发展了中医诊断学。

1、察舌观察舌质、舌苔的变化，《广温疫论》提出积粉苔是疯疫的重要标志之一。《温热论》强调观察舌质、舌苔的色泽和润枯的变化，为辨别病属卫气，或属营血的重要依据。认为舌苔可分为白苔、黄苔、黑苔；舌质分为绛舌、紫舌、淡红舌。提出凡温热传营，舌质必绛。

2、验齿验齿作为温病独特的诊断方法，首倡于《温热论》。叶氏阐述了温病验齿的理论依据，并根据齿龈周围的血色区别阴阳，认为阳血属邪实胃热，阴血属肾液亏损，一实一虚，故治法亦有重在祛邪和重在救阴之异。

《温热论》根据齿的枯润、结辨的颜色齿垢的有无，以及有无齿痛、咬牙等表现来辨识温病，通过验齿来判断热邪的轻重、津液的存亡这一独特的诊法，是对温病诊断学的一大补充和发挥。

3、辨疹斑疹是某些急性传染病的特证。余霖《疫疹一得》强调辨识斑疹应当注意形色两个方面，认为斑疹以松浮为吉，紧束为凶。斑疹之色以红活溶润，散布洋溢为佳境，而颜色深重，干滞娇艳，多是热毒深重之象。叶氏于斑疹的辨识亦积累了丰富的经验。凡斑疹初见。点大而在皮肤之上者为斑，云头隐隐，或琐碎小粒者为疹。认为斑属血分为多，疹属气分不少。

(三)确立了温病的清热养阴治则

在吴有性温疫热邪解后宜养阴忌投参术的思想影响下，清代对温病的治疗确立了清热养阴的治则，其临床运用更加丰富多彩，尤以叶天士、吴鞠通为代表；叶氏对温病养阴和诊治有很多创见，把养阴步骤分为甘寒养胃津、咸寒滋肾之法。同时叶天士发挥了李东垣脾胃学说，立养胃阴一法，不但用于温病，而且广泛运用于治疗某些虚劳、肝病、胃病、久嗽、血证等，亦收良效。吴由通继承并发展了《伤寒论》清热保津、泻下存阴之法，提出了清络、清营、清宫三法，吸收了吴有性对温病内热烦渴给服梨汁、藕汁、西瓜等经验，吴鞠通从理法方药方面，全面阐述了清热养阴治则在温病治疗全过程中的重要意义及其临床运用，制定了一系列养阴名方，为温病的治疗学、方剂学增添了新的内容。这些理论和方法，不但在外感热性病中至今仍有重要指导意义，应用不衰，而且广泛运用于内科杂病治疗中亦取得很好的疗效。

二、预防与保健

（一）人痘接种术的推广与历史意义

1、官方的重视与推广：人痘接种术自发明以后，一直在民间秘密流传，口传心授，笔之于书甚少。当时安微宁国府太平县(今黄山市)为全国人痘接种中心，种痘师多半来此习得其术并购买痘苗。

清初满族人入关之前，尚无天花。清兵入关，有一大批兵士遭受天花传染，原因是北地寒冷，未受天花侵袭，他们多不具有免疫力。清朝的第一位皇帝福临(顺治)，即是死于天花。这件事的直接后果是其子玄烨(康熙)因未出痘而被隔离于紫禁城外，不能尽孝，乃成终天之恨。即位之后，当他知道有种人痘可预防天花时，马上下诏征集种痘医师，并加考选。江西的朱纯嘏和陈滢祥二人，于是成了皇家种痘师，不但为皇子孙种痘，而且赴蒙古科尔沁、鄂尔多斯等地治痘及为诸藩子女种痘，康熙皇帝为此特赐府宅和授官爵予朱纯嘏。康熙皇帝在《庭训格言》中对自己推广种痘成绩特别满意。

朱纯嘏著《痘疹定论》无经受此激励，到乾隆朝撰《御纂医宗金鉴》，作为国家钦定医学教科书，第一次收入“幼科种痘心法要旨”一卷，这也充分表明了官方提倡和推广的态度，亦使种痘法标准化了。

这种官方的推广，至少使官宦大臣富有之家的儿童，普遍实行了种痘，但庶民贫寒阶层未必尽能得益。经过数十年乃至百年的官方和民间医生推广，至此人痘之术，渐渐深入人心。民间种人痘之术，一直到本世纪上半叶还流行不殆。

2、人痘接种的技术改进

人痘接种在发明之时究竟所用何法，因乏资料，今不得而知。《张氏医通》记载的有痘浆法、痘痂法、痘衣法，其中痘痂法又分旱苗、水苗两种，故合计共四种方法，推测痘衣法为最原始粗糙一种，不过简便易行，只要将患天花小儿所穿内衣脱下，令未病小儿穿之即可造成一次传染接种，但成功率较低；痘浆法或亦早期所曾施行，将患儿痘疱挑破，直取其浆接种，传染既烈，且损患儿甚重，所以被斥为“不仁”。后来的事实，痘衣法尚间有之，痘浆法则基本杜绝。

水苗法可能是痘浆法改良而来。按照《医宗金鉴》的描述，是将新棉摊成薄片，将痘痴研细调以净水，裹于其中，然后塞入鼻孔，男左女右，系以红线，免被吸入或咽下。六个时辰(12小时)后取出。此一种法安全可靠，特别是说“既种之后，小儿无受伤之处”。

水苗法又称“塞鼻法”，旱苗法则另称“吹鼻法”，较水苗法为晚起。《医宗金鉴》云：“旱苗种法，用银管约长五、六寸，曲其颈，碾痘痂极细，纳于管端，按男左女右，对准鼻孔吹入之”。此法可靠性不如水苗法，轻吹则不入，重吹则迅烈难当，涕多则苗随涕去，因此还是“独取水苗”。

苗种的选择、保蓄、精炼，也是人痘成功与否的关键。所谓“丹苗”，即是最好的苗种，按照现代科学的意义，是人天花经过传代培养保存的纯种疫苗。郑望颐《种痘方》中说：

“必要用种出之痘，发下之痂、谓之‘种苗’。……若其出天花之痂，谓之‘时苗’。”

“种苗”又称“熟苗”。朱弈梁《种痘心法》中指出，此种“熟苗”是由“时苗”经传代培养精练而得出的。

“若时苗能连种七次，精加选炼，即为熟苗。不可不知。”

“其苗传种愈久，则药力之提拨愈精，人工之选炼愈熟，火毒汰尽，精气独存，所以万全而无患也。”

这一过程与现代医学原理完全一致。活疫苗反复传代培养，可以保留免疫抗原性而减低其毒力。唯现代疫苗制品是经动物传代培养而不是在人体传代。

收取苗种，要及时用纸包固，纳小竹筒中，并塞其口，不令泄气，或者贮于新磁瓶内，以物密复，置洁净之所，清凉之处。依法藏蓄，春天可保存三四十日，夏天可保存二十余日，冬天可保存四五十日。李约瑟博士进一步指出这样的藏苗过程，还是一个减毒过程（李约瑟：中国与免疫学的起源，参见《中国药学报》5：10，1983）。

“将疫苗在体温(37c)或稍低的温度下保存一个多月，这当然会使80%的活病毒颗粒发生热失活效应。但由于这些死亡蛋白质的存在，当接种到人体时，就像抗体产生一样，强烈地刺激着产生干扰素。”

3、人痘接种术的效果和盛行